指南更新

2.2026版更新

• 讨论部分更新以反映算法变化
• HCT-A 4 of 11：异基因移植的RIC方案
  • 氟达拉滨+白消安：白消安天数改为2 - 3天
  • 氟达拉滨+美法仑+TBI：美法仑剂量改为70 - 140mg/m²
  • 氟达拉滨+美法仑+噻替派：美法仑剂量改为100 - 140mg/m²
• HCT-A 6 of 11：按疾病类型的自体方案
  • 多发性骨髓瘤/浆细胞白血病：美法仑方案剂量修改
  • 生殖细胞肿瘤：添加脚注链接到睾丸癌NCCN指南
• HCT-A 7 of 11：按体重建议剂量/修改
  • 白消安添加脚注：口服白消安需PK监测，静脉白消安首选PK监测
  • 移除儿科建议
• HCT-A 8 of 11 - HCT-A 11 of 11：更新参考文献
• HCT-B 1 of 6 - HCT-B 6 of 6：新增移植物抗宿主病（GVHD）预防原则部分
• HCT-C：新增移植后随访页面

1.2026版更新

• 算法中移除HCT - 5页，内容修改后添加到HCT - A 1 of 11和HCT - C
• HCT - 2：移植前受者评估
  • 临床评估：增加生育力保存讨论，考虑老年评估或HCT特定风险评估工具
  • 影像学：供者和受者基因分型用于移植后嵌合分析
• HCT - A 1 of 11：造血细胞移植预处理原则
  • 一般原则：新增异基因和自体移植预处理依据
  • 预处理方案强度定义：白消安添加PK监测和暴露目标说明
• HCT - A 3 of 11：修改列表说明，异基因移植MA方案中氟达拉滨+TBI方案和剂量修订
• GVHD - E 1 of 4：修改标题区分2A和2B类推荐，急性GVHD添加Remestemcel - L - rynd作为2B类推荐
• GVHD - E 2 of 4：添加脚注说明Remestemcel - L - rknd在儿科人群的结果和FDA批准情况
• GVHD - E 3 of 4：添加参考文献
• GVHD - F 1 of 2：GVHD支持治疗部分内容修订

引言

• 适用于成人恶性疾病造血细胞移植患者的护理
• 所有推荐除非另有说明均为2A类

移植适应症

• 因疾病而异，可在多个NCCN指南中找到，如急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病等指南

下一步

移植前受者评估

• 临床评估：确认组织学诊断、病史和体检、评估疾病状态等
• 影像学：疾病特异性重新分期研究、胸部X光
• 实验室检查：全血细胞计数、血型、化学检查等
• 额外评估：根据临床情况进行腰椎穿刺、妊娠试验等

造血细胞动员

• 干细胞动员：自体和异基因供者不同方案
• 治疗：多种治疗组合
• CD34计数
• 干细胞采集：不同供者有不同目标产量
• 额外治疗：采集不足时的处理方法

造血细胞动员方案

自体供者

• 非格司亭±普乐沙福
• 非格司亭+环磷酰胺±普乐沙福
• 沙格司亭+环磷酰胺±普乐沙福
• 培非格司亭+普乐沙福
• 非格司亭+莫替沙福肽

异基因供者

• 非格司亭

造血细胞移植预处理原则

一般原则

• 异基因移植基于疾病、受者年龄/合并症、移植物来源和HLA差异
• 自体移植基于疾病和受者年龄/合并症

预处理方案强度定义

• 清髓性（MA）：导致不可逆全血细胞减少，需造血细胞支持
• 非清髓性（NMA）：产生最小血细胞减少，无需造血细胞支持
• 降低强度预处理（RIC）：不符合MA或NMA标准

异基因预处理方案选择

• 选择需综合评估
• 强度取决于患者年龄、状态、HCT - CI等因素
• MA方案适用于特定疾病年轻健康患者
• RIC/NMA方案适用于特定疾病或老年不适患者

特殊情况

• 肺部功能障碍患者使用高剂量药物需谨慎
• 某些情况增加VOD/SOS风险
• 西罗莫司和他克莫司联用增加VOD/SOS和血栓性微血管病风险
• 免疫检查点抑制剂和莫加木单抗治疗增加GVHD风险
• 噻替派需特殊皮肤护理

常用预处理方案示例

异基因移植

含氟达拉滨方案

• 氟达拉滨 + 美法仑：氟达拉滨 20–36 mg/m²/天，连用 4–5 天；美法仑 100–140 mg/m²，1–2 天内用完
• 氟达拉滨 + 白消安：氟达拉滨 30 mg/m²/天，连用 4–5 天；白消安 3.2 mg/kg/天静脉滴注，连用 2 天或 1.6 mg/kg/天静脉滴注，连用 4 天
• 氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 全身照射：氟达拉滨 30 mg/m²/天，连用 5 天或 25 mg/m²/天，连用 6 天；环磷酰胺 14.5 mg/kg/天，连用 2 天；全身照射 2–4 Gy
• 氟达拉滨 + 美法仑 + 全身照射：氟达拉滨 30 mg/m²/天，连用 5 天或 25 mg/m²/天，连用 6 天；美法仑 70–140 mg/m²，1–2 天内用完；全身照射 2–4 Gy
• 氟达拉滨 + 美法仑 + 塞替派：氟达拉滨 40 mg/m²/天，连用 4 天；美法仑 100–140 mg/m²，用 1 天；塞替派 10 mg/m²，用 1 天
• 氟达拉滨 + 白消安 + 塞替派：塞替派 5 mg/kg/天，用 1 天；白消安 130 mg/m²/天静脉滴注，连用 2 天；氟达拉滨 30–40 mg/m²/天，连用 4 天

脐血移植

• 氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 塞替派 + 全身照射：氟达拉滨 150 mg/m²；环磷酰胺 50 mg/kg；塞替派 10 mg/kg/天；全身照射 4 Gy
• 氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 全身照射：氟达拉滨 200 mg/m²；环磷酰胺 50 mg/kg；全身照射 2 Gy

自体移植

非霍奇金淋巴瘤（无中枢神经系统疾病）或霍奇金淋巴瘤

• BEAM（卡莫司汀 + 依托泊苷 + 阿糖胞苷 + 美法仑）
• BEAC（卡莫司汀 + 依托泊苷 + 阿糖胞苷 + 环磷酰胺）
• 卡莫司汀 + 塞替派
• 白消安 + 环磷酰胺 + 依托泊苷
• TEAM（塞替派 + 依托泊苷 + 阿糖胞苷 + 美法仑）
• 苯达莫司汀 + 依托泊苷 + 阿糖胞苷 + 美法仑

原发性中枢神经系统淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤（有中枢神经系统疾病）

• 塞替派 + 白消安 + 环磷酰胺
• 卡莫司汀 + 塞替派

多发性骨髓瘤/浆细胞白血病

• 美法仑（100–200 mg/m²）
• 美法仑 + 白消安（高危）

生殖细胞肿瘤

• 卡铂 + 依托泊苷

急性早幼粒细胞白血病

• 白消安 + 美法仑
• 环磷酰胺 + 全身照射
• 白消安 + 环磷酰胺

不含氟达拉滨的预处理方案

喷司他丁方案

• 喷司他丁 + 白消安
• 喷司他丁 + 白消安 + 环磷酰胺
• 喷司他丁 + 全身照射 4 Gy

氯法拉滨方案

• 氯法拉滨 + 白消安
• 氯法拉滨 + 美法仑 ± 塞替派
• 氯法拉滨 + 全身照射 2 Gy
• 氯法拉滨 + 环磷酰胺 + 全身照射 2 Gy（用 PTCy）

克拉屈滨方案

• 克拉屈滨 + 白消安 + 抗胸腺细胞球蛋白
• 克拉屈滨 + 白消安 + 全身照射 2 Gy

环磷酰胺方案

• 环磷酰胺 + 全身照射 5.5 Gy

按体重建议剂量/调整方案

白消安

• 成人：mg/kg 给药，基于 25% 调整体重；体表面积（BSA）给药，基于总体重
• 肝静脉闭塞病/肝窦阻塞综合征（VOD/SOS）风险与白消安暴露量（AUC 升高）相关

卡莫司汀

• 成人按 BSA 给药
• 总体重 ≤120% 理想体重，基于总体重给药
• 总体重 >120% 理想体重，基于 25% 调整体重给药
• 多药方案中 600 mg/m² 时肺毒性 >50%，单药最大耐受剂量 1200 mg/m²，肺毒性 9.5%

环磷酰胺

• Cy200 方案，基于总体重和理想体重中较低者给药
• Cy120 方案，理想体重或总体重给药，直至 >120% 理想体重，之后基于 25% 调整体重给药

阿糖胞苷

• 成人按 BSA 基于总体重给药

依托泊苷

• mg/kg 给药，基于 25% 调整体重
• BSA 给药，基于总体重

氟达拉滨

• 成人按 BSA 基于总体重给药

美法仑

• 成人按 BSA 基于总体重给药

塞替派

• 总体重 ≤120% 时，成人按 BSA 给药
• 总体重 ≤120% 理想体重，按 BSA 基于总体重给药
• 总体重 >120% 理想体重，按 BSA 基于 40% 调整体重给药

曲奥舒凡

• 成人按 BSA 基于总体重给药

移植物抗宿主病（GVHD）预防原则

预防方案选择

• 基于机构偏好、医生经验和患者特定因素
• 常见方案参考NCCN成员机构使用情况

不同强度预处理的预防考虑

• HLA匹配供体HCT
  • CNI加MTX是标准方法，尤其在MAC预处理时
  • RIC外周血干细胞移植中，PTCy优于他克莫司+MTX
• HLA不匹配无关供体HCT
  • PTCy预防有效
  • Abatacept联合CNI - MTX有效
  • 非清髓性预处理中，MMF/CSA/西罗莫司三联方案优于CSA/MMF
  • PTCy/CSA/西罗莫司优于MMF/CSA/西罗莫司
• 脐带血移植
  • CNI加MMF是标准方法
• 体外CD34选择/T细胞耗竭
  • 数据多基于MAC
• Abatacept
  • FDA批准联合CNI和MTX用于MUD和1等位基因不匹配MMUD移植的aGVHD预防
  • 对MUD有适度益处且无额外毒性，是7/8 MMUD的PTCy替代方案

GVHD 预防方法

HLA 匹配供者

PTCy 方案

• PTCy + 他克莫司 + 霉酚酸酯（RIC 为 1 类推荐）
• PTCy + 西罗莫司 + 霉酚酸酯
• PTCy + 环孢素（RIC 为 1 类推荐）
• PTCy + 环孢素 + 西罗莫司
• PTCy + 阿巴西普

CNI 方案

• 环孢素 + 甲氨蝶呤
• 他克莫司 + 甲氨蝶呤
• 他克莫司 + 西罗莫司 ± 甲氨蝶呤
• 环孢素 + 霉酚酸酯 + 西罗莫司
• CNI（他克莫司或环孢素）+ 阿巴西普 + 甲氨蝶呤

T 细胞耗竭方案

• 体内：阿仑单抗 + CNI（他克莫司或环孢素）± 霉酚酸酯或甲氨蝶呤；抗胸腺细胞球蛋白 + CNI（他克莫司或环孢素）+ 甲氨蝶呤
• 体外：CD34 选择

单倍体相合亲属供者

PTCy 方案（首选）

• PTCy + 他克莫司 + 霉酚酸酯
• PTCy + 西罗莫司 + 霉酚酸酯

T 细胞耗竭方案

• 体内：阿仑单抗 + PTCy + 西罗莫司或 CNI（他克莫司或环孢素）；抗胸腺细胞球蛋白 + PTCy
• 体外：CD34 选择；CD3⁺/CD19⁺ 耗竭；αβ CD3⁺/CD19⁺ 耗竭

HLA 不匹配无关供者

PTCy 方案（首选）

• PTCy + 他克莫司 + 霉酚酸酯
• PTCy + 西罗莫司 + 霉酚酸酯
• PTCy + 环孢素 + 西罗莫司

CNI 方案

• 环孢素 + 西罗莫司 + 霉酚酸酯
• CNI（他克莫司或环孢素）+ 阿巴西普 + 甲氨蝶呤

T 细胞耗竭方案

• 体内：阿仑单抗 + CNI（他克莫司或环孢素）± 霉酚酸酯或甲氨蝶呤；抗胸腺细胞球蛋白 + PTCy
• 体外：CD34 选择

脐血移植

CNI 方案

• CNI（他克莫司或环孢素）+ 霉酚酸酯

移植后随访

• 并发症监测
  • GVHD（异基因移植）
  • 感染
  • 多器官功能障碍
  • 移植物排斥/失败
  • 疾病复发
• 支持治疗
  • 所有移植受者均需强化支持治疗
  • GVHD支持治疗见GVHD - F

GVHD诊断/检查

• 疑似诊断
  • 疑似急性GVHD
  • 疑似慢性GVHD
• 检查
  • 急性GVHD
    • 排除非GVHD原因的额外检查
    • 器官活检支持诊断
    • 确定急性GVHD分级
  • 慢性GVHD
    • 确认慢性GVHD
• 分级
  • 急性GVHD
    • I级（轻度）
    • II - IV级（中重度）
  • 慢性GVHD
    • 确定慢性GVHD分级

急性移植物抗宿主病（aGVHD）

分期与分级

• 常用标准
  • Keystone（改良Glucksberg）标准
  • MAGIC标准
  • 明尼苏达标准
• 改良Glucksberg标准
  • 分期：皮肤、肝脏、肠道不同程度受累
  • 分级：I - IV级，不同器官受累组合定义不同级别
• MAGIC标准：急性移植物抗宿主病靶器官分期及总体临床分级
  • 皮肤分期
  • 肝脏分期
  • 上消化道分期
  • 下消化道分期
• 分级
  • 0级
  • I级
  • II级
  • III级
  • IV级

管理

• 表现
  • I级
  • II - IV级
• 一线治疗
  • I级
    • 继续或重启原免疫抑制剂
    • 外用类固醇
    • 观察
  • II - IV级
    • 继续或重启原免疫抑制剂
    • 临床试验
    • 全身皮质类固醇±外用类固醇
    • 考虑西罗莫司用于标准风险急性GVHD
• 反应评估
  • 有反应
  • 无反应（类固醇难治性疾病）
• 额外治疗
  • 有反应：逐渐减少类固醇剂量
  • 无反应：临床试验；加用全身药物并逐渐减少类固醇剂量

慢性移植物抗宿主病（cGVHD）

诊断

• 皮肤
  • 诊断性表现
  • 特征性表现
  • 未分类实体的其他特征
  • 常见表现
• 指甲：特征性表现
• 头皮和体毛发
  • 特征性表现
  • 未分类实体的其他特征
• 口腔
  • 诊断性表现
  • 特征性表现
  • 常见表现
• 眼睛
  • 特征性表现
  • 未分类实体的其他特征
• 生殖器
  • 诊断性表现
  • 特征性表现
• 胃肠道
  • 诊断性表现
  • 未分类实体的其他特征
  • 常见表现
• 肝脏：常见表现
• 肺
  • 诊断性表现
  • 特征性表现
  • 未分类实体的其他特征
• 肌肉、筋膜、关节
  • 诊断性表现
  • 特征性表现
  • 未分类实体的其他特征
• 造血和免疫系统：未分类实体的其他特征
• 其他：未分类实体的其他特征

分级

• 器官评分
  • 表现评分
  • 皮肤评分
  • 口腔评分
  • 眼睛评分
  • 胃肠道评分
  • 肝脏评分
  • 肺部评分
  • 关节和筋膜评分
  • 生殖道评分
• 其他指标
  • 腹水
  • 心包积液
  • 胸腔积液
  • 肾病综合征
  • 重症肌无力
  • 周围神经病变
  • 多发性肌炎
  • 无胃肠道症状的体重减轻
  • 嗜酸性粒细胞增多
  • 血小板减少
  • 其他
• 总体GVHD严重程度
  • 无GVHD
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
• NIH慢性GVHD全球严重程度
  • 轻度慢性GVHD
  • 中度慢性GVHD
  • 重度慢性GVHD
• 摄影式活动范围（P-ROM）
  • 肩部
  • 肘部
  • 腕部/手指
  • 踝部

管理

• 表现：慢性GVHD
• 一线治疗
  • 临床试验
  • 继续或重启原免疫抑制剂
  • 全身皮质类固醇
  • 西罗莫司+泼尼松
  • 外用类固醇
  • 吸入类固醇+阿奇霉素+孟鲁司特（肺部受累）
• 反应状态
  • 有反应
  • 无反应（类固醇难治性疾病）
• 额外治疗
  • 有反应：逐渐减少类固醇剂量
  • 无反应：临床试验；加用全身药物并逐渐减少类固醇剂量

GVHD类固醇反应定义/标准

反应标准

• 类固醇难治性或抵抗性
  • 急性GVHD
  • 慢性GVHD
• 类固醇依赖性
  • 急性GVHD
  • 慢性GVHD
• 类固醇不耐受性
  • 急性GVHD
  • 慢性GVHD

慢性GVHD反应标准

• 皮肤：完全缓解、部分缓解、进展
• 眼睛：完全缓解、部分缓解、进展
• 口腔：完全缓解、部分缓解、进展
• 食管：完全缓解、部分缓解、进展
• 上消化道：完全缓解、部分缓解、进展
• 下消化道：完全缓解、部分缓解、进展
• 肝脏：完全缓解、部分缓解、进展
• 肺部：完全缓解、部分缓解、进展
• 关节和筋膜：完全缓解、部分缓解、进展
• 总体：完全缓解、部分缓解、进展

类固醇难治性移植物抗宿主病（GVHD）的全身治疗药物建议

急性 GVHD

• FDA 批准的 1 类药物：鲁索替尼（1 类）
• 2A 类药物
  • 阿仑单抗
  • α - 1 抗胰蛋白酶
  • 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）
  • 巴利昔单抗
  • 钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）（如他克莫司、环孢素）
  • 依那西普
  • 体外光分离置换术（ECP）
  • 英夫利昔单抗
  • mTOR 抑制剂（如西罗莫司）
  • 霉酚酸酯
  • 喷司他丁
  • 托珠单抗
  • 尿源人绒毛膜促性腺激素/表皮生长因子（uhCG/EGF）
  • 维得利珠单抗
• 2B 类药物：Remestemcel - L - rknd（2B 类）

慢性 GVHD

• FDA 批准的 1 类药物：鲁索替尼（1 类）
• FDA 批准的 2A 类药物
  • 伊布替尼
  • 贝鲁莫司他
  • 阿沙特利单抗 - csfr
• 替代 2A 类药物
  • 阿巴西普
  • 阿仑单抗
  • CNIs（如他克莫司、环孢素）
  • 依那西普
  • ECP
  • 羟氯喹
  • 伊马替尼
  • 白细胞介素 - 2（IL - 2）
  • 低剂量甲氨蝶呤（MTX）
  • mTOR 抑制剂（如西罗莫司）
  • 霉酚酸酯
  • 喷司他丁
  • 利妥昔单抗

GVHD 支持性护理

所有患者

• 支持性护理是必要的
• 需特别关注的问题
  • 适当的抗菌预防
  • 巨细胞病毒（CMV）再激活监测
  • 疫苗接种：避免活疫苗；移植后 3 个月建议 COVID - 19 重新接种
  • 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）替代
  • 大剂量（HD）类固醇治疗相关问题及处理：补充维生素 D 和钙并监测维生素 D 水平
  • 双能 X 线吸收仪（DEXA）扫描
  • 皮肤科、牙科和眼科评估
  • 肝 GVHD 患者考虑使用熊去氧胆酸

急性 GVHD

皮肤

• 避免阳光直射，使用防晒霜，避免光敏剂
• 晚期疾病建议皮肤科评估

胃肠道

• 谨慎使用阿片类药物
• 谨慎使用奥曲肽
• 监测口服倍氯米松或布地奈德引起的肾上腺功能不全

营养

• 考虑患者营养不良和微量营养素缺乏问题
• 大量腹泻或口服摄入不耐受者考虑全胃肠外营养和肠道休息
• 精神状态改变患者考虑监测硫胺素缺乏

慢性 GVHD

口腔

• 严重口干考虑使用催涎剂
• 可疑口腔病变建议牙科/口腔手术评估
• 考虑地塞米松或 CNI 漱口液
• 监测口腔鹅口疮并使用抗真菌局部治疗

眼睛

• 建议眼科评估
• 可使用人工泪液、局部免疫抑制剂等
• 严重眼干燥症患者可使用胆碱能药物

胃肠道

• 食管狭窄患者建议胃肠科会诊
• 长期腹泻患者建议进行吸收不良检查

生殖道

• 解决泌尿生殖系统症状并适当转诊

物理治疗

• 帮助肌肉骨骼、硬化或神经肌肉疾病患者
• 肌肉痉挛患者可考虑使用肌肉松弛剂和/或抗痉挛剂